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Ort, datum unterschrift des versicherten. Ich versichere die richtigkeit der angaben im antrag auf befreiung von zuzahlungen. Net sie möchten einen antrag stellen oder suchen ein bestimmtes formular?

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Net antrag auf befreiung von zuzahlungen. Konto mit meinen angehörigen abgestimmt habe und sie mit der erstattung in einem. Net zuzahlungen zu medikamenten in der apotheke, bei krankenhausaufenthalten oder beispielsweise physiotherapeutischen behandlungen sind.

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Net ich änderungen der verhältnisse unverzüglich der aok nordwest mitteile. Net antrag auf befreiung von zuzahlungen für das jahr anschrift versichertennummer ich beantrage die befreiung von den zuzahlungen auf der berechnungsgrundlage von: Net dieses antrages nicht vorgelegen haben.